Hamar fengsel fulgte ikke krav da innsatt døde
Hamar fengsel fulgte ikke nasjonale minimumskrav for oppfølging av selvmordsutsatte innsatte da Torstein Kleven (21) døde i august 2023. Manglende skriftlig tiltaksplan og svikt i informasjonsdeling til helsetjenesten er blant bruddene Helsetilsynet har avdekket.
1 måned siden siste oppdatering
3 min lesetid
Kort oppsummert
- Hamar fengsel fulgte ikke nasjonale minimumskrav for oppfølging av selvmordsutsatte innsatte, til tross for at Torstein Kleven oppga flere risikofaktorer.
Sammendrag
Torstein Kleven (21) ble funnet død i Hamar fengsel 7. august 2023, etter å ha tatt sitt eget liv. Ved innkomst oppga han flere risikofaktorer for selvmord, som ifølge Kriminalomsorgsdirektoratet (KDI) skulle utløst en skriftlig tiltaksplan.
En slik plan ble imidlertid ikke utarbeidet i Hamar fengsel. Videre ble ikke helsetjenesten i fengselet informert om Torsteins selvmordsrisiko, delvis fordi journalsystemet ikke godtok skannede dokumenter og manglende rutiner for videreformidling. Helsetilsynet har konkludert med at dette utgjør et alvorlig brudd på forsvarlig helsehjelp.
Hamar kommune, som fengselshelsetjenesten ligger under, har nå innført nye prosedyrer for å sikre informasjonsflyt. Kriminalomsorgen understreker alvoret i hendelsen og arbeider med å ferdigstille oppdaterte retningslinjer og en veileder for selvmordsforebyggende arbeid innen 2025.
Nøkkelentiteter
Torstein Kleven
Line Wilberg
Jan Korsvold
Kriminalomsorgen
Kriminalomsorgsdirektoratet (KDI)
Helsetilsynet
Hamar kommune
Hamar fengsel
Hamar
Innlandet
