
Feilmedisinert pasient døde: Helsetilsynet avdekker alvorlige mangler
En pasient i en omsorgsbolig i bydel Grünerløkka døde etter å ha blitt feilmedisinert med en stor dose Klozapin. Statens helsetilsyn har avdekket alvorlige systemiske mangler i bydelen som bidro til den fatale hendelsen.
Kort oppsummert
- En pasient i en omsorgsbolig døde etter å ha blitt feilmedisinert med 400 mg Klozapin, en dose fire ganger høyere enn først rapportert til legevakten.
En pasient i en omsorgsbolig tilknyttet bydel Grünerløkka døde i desember 2024 etter å ha blitt feilmedisinert med en betydelig dose Klozapin. Hendelsen skjedde da en ansatt ble distrahert, og feilen ble først oppdaget timer senere. Legevakten ble kontaktet, men fikk feil informasjon om dosen, og en ansvarssykepleier på bakvakt journalførte ikke samtalen.
Pasienten ble funnet død neste morgen. Statens helsetilsyn har gransket saken og avdekket alvorlige systemiske mangler i bydelen, inkludert manglende informasjon om ansvarsområder, utilstrekkelig opplæring i risikolegemidler som Klozapin, og utfordringer med fagutvikling.
Bydelen innrømmer systemsvikt og har iverksatt tiltak, som låsbare medisinskap. Pårørende ønsker at hendelsen skal føre til læring fremfor straff.
Hanne Syse
Statens helsetilsyn
Avisa Oslo (AO)
Bydel Grünerløkka
Legevakten
Politiet
Kampen
Bydel Grünerløkka
Bydel Gamle Oslo