Helsetilsynet slår fast at mangelfullt samarbeid og utydelige rutiner i fengselshelsetjenesten er et gjennomgående problem, ikke bare enestående for enkeltsaker. Dette ble tydelig etter at selvmordsutsatte Torstein Kleven (21) tok sitt eget liv i Hamar fengsel i 2023, hvor risikofaktorer avdekket av Kriminalomsorgen ikke ble delt med fengselshelsetjenesten.
Helsetilsynet, representert ved Mona Kaasa, understreker behovet for bedre samhandling og organisering i selvmordsforebyggende arbeid. De peker på gjentakende problemer som manglende informasjonsflyt, dårlige rutiner for psykisk helse, varierende kvalitet og mangelfull dokumentasjon.
Innsatte er en spesielt utsatt gruppe med sammensatte behov. Både Helsedirektoratet og Kriminalomsorgen jobber nå med å forbedre rutiner og veilede for å redusere risikoen for lignende hendelser i fremtiden.