En 21 år gammel mann, identifisert som Torstein, døde i Hamar fengsel 7. august 2023 etter å ha slitt med rus og psykisk helse.

Helsetilsynet har gransket saken og konkluderer med at Torstein ikke fikk den helsehjelpen han hadde krav på, og peker på alvorlige systemsvikt. Rapporten fremhever manglende oppfølging fra spesialisthelsetjenesten, svikt i Kriminalomsorgens kartlegging av selvmordsfare, og at den kommunale fengselshelsetjenesten ikke fanget opp Torsteins behov for hjelp.

Informasjon om tidligere selvmordsforsøk og pågående psykisk behandling ble ikke videreformidlet eller fulgt opp. Torsteins mor, Christine Kleven, kritiserer systemet for manglende tverrfaglig samarbeid og at familien ikke ble kontaktet av Hamar kommune etter dødsfallet, til tross for lovkrav.